Diarreia é definida pela eliminação de fezes amolecidas ou líquidas, três ou mais vezes nas últimas 24 horas. As infecções intestinais por determinados agentes patogênicos (vírus, bactérias ou protozoários) são denominadas diarreia aguda (gastroenterite aguda muitas vezes abreviada pela sigla “GECA”). Cerca de 5 a 10% dos episódios de diarreia aguda em menores de 5 anos se estende por mais de duas semanas caracterizando a diarreia persistente. A diarreia aguda, nos primeiros anos de vida, constitui um grande risco para as crianças, podendo ocasionar desidratação, que se não tratada adequadamente, pode ser fatal. A diarreia persistente pode ser ainda pior, provocando também desnutrição além de sua maior letalidade em relação à diarreia aguda. Em 2009, a Organização Mundial da Saúde publicou um interessante material sobre o tema (“Diarrhoea: Why children are still dying and what can be done?”) que destaca diminuição do número de mortes, em menores de cinco anos, que passou de 5 milhões para 1,5 milhão ao longo dos últimos 20 anos. Mesmo com este declínio, continua sendo importante causa de mortalidade e morbidade, principalmente na África e no Sul da Ásia. No Brasil também se observou relevante queda na mortalidade em menores de 5 anos por diarreia. Na década de 1980 a diarreia era a segunda causa de mortalidade infantil em nosso país representando 24,3% dos óbitos e em 2005 passou para a quarta posição sendo responsável por 4,1% dos óbitos. Deve ser destacado que a mortalidade infantil por todas as causas no Brasil também diminuiu. Entretanto, a diarreia aguda e persistente continuam sendo um importante problema de saúde, mesmo nos países desenvolvidos da Europa, onde se estima que as crianças apresentam em média de 0,5 a 2,0 episódios de diarreia aguda em cada ano.
Alguns fatores são importantes para que se obtivesse diminuição da incidência e mortalidade por diarreia aguda e persistente como maior distribuição de água tratada, maior educação das populações, aleitamento natural por tempo mais prolongado, entre outros. Indiscutivelmente, a terapia de reidratação oral vem desempenhando papel extraordinário na prevenção e no tratamento da desidratação provado pela diarreia aguda. Assim, o tratamento tradicional e consagrado da diarreia aguda é a terapia de reidratação oral e a oferta de alimentação que atenda as necessidades nutricionais até que se obtenha a cura. Jejum deve ser evitado e só adotado em situações especiais, conforme recomendação médica.
Como complemento terapêutico, é crescente o interesse científico sobre o papel dos probióticos no tratamento e prevenção dos diferentes tipos de diarreia. Probióticos são microrganismos vivos que, quando consumidos em quantidades adequadas, proporcionam um efeito benéfico para a saúde do hospedeiro. Muitas vezes algumas pessoas imaginam que todos os iogurtes e leites fermentados contenham probióticos – não é verdade. Cada cepa de um probiótico tem que ter seu papel benéfico para o ser humano demonstrado em estudos clínicos planejados e executados com grande rigor científico. As propriedades clínicas observadas para um determinado probiótico não podem ser extrapoladas para outros. Neste contexto, em 2014, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição em Pediatria analisou os estudos realizados com inúmeros microorganismos para os quais se desejava demonstrar eficácia no tratamento da diarreia aguda. Foram identificadas evidências favoráveis para poucos probióticos: Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus LB morto e Lactobacillus reuteri DSM 17938, Estes probióticos têm a propriedade de reduzir a duração do episódio de diarreia aguda em cerca de 24 horas.
Qual o mecanismo de ação dos probióticos no combate à infecção intestinal causadora da diarreia aguda? Acredita-se que vários mecanismos estejam envolvidos como redução do pH na luz do intestino; produção de substâncias com atividade antimicrobiana (por exemplo, reuterina produzida pelo L. reuteri); competição por nutrientes dentro do intestino; competição por receptores intestinais para adesão; efeito imunomodulador.
Considerando o efeito modulador dos probióticos, estudos foram realizados utilizando-os como fatores adicionais às medidas higiênico sanitárias para a prevenção da diarreia aguda.
Neste contexto, estudo realizados em Israel, Indonésia e no México avaliaram a eficácia do Lactobacillus reuteri DSM 17938 na prevenção de diarréia aguda em crianças com menos de um ano de idade. Em Israel, a intervenção se estendeu por 12 semanas e o L. reuteri 17938 proporcionou redução no número de episódios de diarreia aguda e na duração destes episódios. Na Indonésia, o efeito foi mais evidente na redução do número de episódios de diarreia aguda dentre as crianças desnutridas que, normalmente, apresentam maior susceptibilidade para o desenvolvimento de infecções intestinais. No México, foram avaliadas168 crianças, idade entre 6 e 12 meses, que frequentavam instituições de educação infantil. Constatou-se não somente redução na frequência de episódios de diarreia aguda como também no número de infecções respiratórias, no número de dias com febre e no número de dias em antibioticoterapia. Foi realizada análise de custo-efetividade que mostrou vantagem no uso do L. reuteri 17938. Este estudo mostrou um resultado extremamente interessante: o efeito benéfico do probiótico permaneceu nos 3 meses seguintes ao final da administração preventiva do L. reuteri 17938.
Finalmente, outro tipo de diarreia é aquela que ocorre como efeito adverso durante o tratamento com antibiótico. Atribui-se esta manifestação a distúrbio na microbiota (“flora”) intestinal. Aparece em taxas que variam de 5% até 30% dos indivíduos que necessitam tratamento com antibióticos e pode representar um fator que leva ao abandono do tratamento, ou seja, tratamento incompleto da infecção com todos os inconvenientes. Revisão do assunto concluiu que probióticos associam-se com diminuição da incidência da diarreia ocasionada pelo uso de antibióticos. Os probióticos mais estudados foram o Lactobacillus LGG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus plus Bifidobacterium Lactis, no entanto, observou-se heterogeneidade entre os estudos e na análise comparativa não se constatou maior desempenho de um determinado probiótico. Nem sempre as cepas eram bem definidas. Destacou-se, também, que são necessárias mais pesquisas médicas para definir os probióticos com maior eficácia para a prevenção de diarreia por cada tipo de antibiótico.
A cepa ATCC 55739 do Lactobacillus reuteri DSM 17938 reduziu o número de episódios de diarreia associada ao uso de antibióticos, em adultos hospitalizadosnos Estados Unidos da América, de 50,0% no grupo controle para 7,7% no grupo que recebeu o probiótico, sendo a redução estatisticamente significante. De acordo com o registro ClinicalTrials.gov do Instituto Nacional de Saúde Americano (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01295918, acessado em 15/04/2015) está registrado um ensaio clínico que se encontra em andamento na Bulgária com o objetivo de avaliar o efeito do Lactobacillus reuteri DSM 17938 na prevenção da diarreia por antibióticos em crianças e adolescentes hospitalizados. Aguardamos com grande interesse os resultados.
Em conclusão, determinados probióticos podem ser considerados como medidas complementares na redução da duração da diarreia água e podem ter papel na prevenção de episódios de diarréia infecciosa na comunidade e na incidência de diarreia ou associada com o uso de antibióticos.
Fonte: Mauro Batista de Morais – CRM-SP: 32257
Professor associado, livre-docente da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica e Chefe do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Nutrição (Mestrado e Doutorado) da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.
Gastroenterologista Pediátrico da Clínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein.
